2026년 7월 31일부터 수술이 어렵거나 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전 환자에게 시행하는 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술에 건강보험이 적용됩니다.
정부 발표에서 가장 눈에 띄는 내용은 기존 약 4,000만～5,000만 원이던 환자 부담이 약 140만 원 수준으로 줄어든다는 점입니다. 그러나 약 140만 원은 모든 환자에게 적용되는 확정 시술비가 아니라, 중증질환 산정특례 본인부담률 5%를 적용한 정책상 예시입니다.
핵심만 먼저 확인하세요
- 건강보험 시행일은 2026년 7월 31일입니다.
- 대상은 수술이 불가능하거나 수술 위험도가 높은 중증 승모판 폐쇄부전 환자입니다.
- 본인부담률은 환자 조건에 따라 5%·50%·80%로 달라집니다.
- 약 140만 원은 상급종합병원 기준 급여 총진료비 약 2,830만 원에 5%를 적용한 예시입니다.
- 실제 납부액은 적용 유형과 입원·검사·비급여 항목에 따라 달라질 수 있습니다.
2026년 7월 31일부터 무엇이 달라졌나
승모판 폐쇄부전은 승모판이 완전히 닫히지 않아 혈액이 역류하는 질환입니다. 증상이 심하면 판막을 성형하거나 교체하는 수술이 필요할 수 있지만, 고령이거나 다른 질환이 있는 환자는 수술이 어렵거나 위험할 수 있습니다.
이번에 급여로 등재된 시술은 허벅지 혈관을 통해 클립 전달 장치를 넣어 승모판을 재건하는 치료입니다. 보건복지부는 수술이 불가능하거나 수술 위험도가 높은 중증 환자의 치료 기회를 넓히기 위해 해당 시술을 건강보험 대상에 포함했습니다.
| 구분 | 정책 발표 내용 |
|---|---|
| 급여 적용 전 | 고가 치료재료를 포함한 비급여 시술비 약 4,000만～5,000만 원을 환자가 부담 |
| 급여 적용 후 | 환자 조건에 따라 건강보험 급여 또는 선별급여 적용 |
| 시행일 | 2026년 7월 31일 |
| 대상 결정 | 질환 유형과 중증도, 수술 가능 여부, 수술 위험도 및 심장통합진료 결과 등을 종합해 판단 |
주의: 승모판 폐쇄부전 진단을 받았다는 이유만으로 클립 시술이나 5% 산정특례가 자동으로 적용되는 것은 아닙니다. 시술 필요성과 급여 기준 충족 여부는 의료진의 진료를 통해 판단해야 합니다.
‘시술비 140만 원’의 정확한 의미
보건복지부가 제시한 약 140만 원은 상급종합병원 기준 급여 총진료비 약 2,830만 원에 중증질환 산정특례 본인부담률 5%를 적용한 예시입니다. 급여 총진료비에는 약 2,600만 원의 치료재료 비용이 포함돼 있습니다.
140만 원으로 이해하기 위한 전제
상급종합병원 기준 급여 총진료비 약 2,830만 원에 5% 산정특례가 적용되는 경우를 가정한 금액입니다. 50% 또는 80% 선별급여 대상이라면 약 140만 원 예시를 그대로 적용할 수 없습니다.
실제 환자가 납부하는 금액은 의료기관 종별, 입원 기간, 사전 검사, 추가 처치, 사용한 치료재료 및 별도 비급여 항목에 따라 달라질 수 있습니다. 따라서 정부 발표의 140만 원은 비용 인하 효과를 보여주는 대표 사례로 이해해야 합니다.
환자마다 본인부담금이 다른 이유
이번 건강보험 기준은 모든 환자에게 하나의 본인부담률을 적용하지 않습니다. 승모판 자체에 이상이 있는 일차성인지, 심장 기능 이상으로 역류가 발생한 이차성인지에 따라 급여 기준이 달라집니다.
수술 가능 여부와 위험도, 이차성 질환의 세부 유형, 심장통합팀의 판단에 따라 중증질환 산정특례 5% 또는 선별급여 50%·80%가 적용될 수 있습니다. 따라서 본인부담률은 진단명만으로 개인이 판단하기 어렵습니다.
5%·50%·80% 적용 조건을 확인하고 싶다면
질환 유형별 급여 대상과 심장통합진료 기준, 예상 비용 확인 방법을 HealthyLife 상세 글에서 확인할 수 있습니다.
시술 전에 병원에서 확인할 사항
- 현재 진단과 상태가 이번 건강보험 급여 기준에 해당하는지 확인합니다.
- 심장통합진료를 통해 클립 시술 대상 여부를 판단하는지 문의합니다.
- 5%·50%·80% 중 어떤 본인부담률이 적용될 예정인지 확인합니다.
- 입원·검사·추가 처치와 비급여 항목을 포함한 예상 진료비를 요청합니다.
보건복지부는 시술 난도가 높고 임상자료 축적이 필요한 점을 고려해 역량을 갖춘 의료기관에서 시행하면서 치료 결과를 점검할 계획이라고 밝혔습니다. 현재 진료 중인 의료기관에 시술 가능 여부와 다른 병원으로의 의뢰 절차를 문의하는 것이 좋습니다.
자주 묻는 질문
2026년 7월 31일 이후 시술하면 누구나 140만 원만 내나요?
아닙니다. 약 140만 원은 상급종합병원 기준 급여 총진료비에 5% 산정특례를 적용한 예시입니다. 선별급여 적용 여부와 추가 진료비에 따라 실제 부담액은 달라집니다.
수술 위험도가 높으면 모두 같은 본인부담률이 적용되나요?
아닙니다. 질환이 일차성인지 이차성인지, 수술이 불가능한지 또는 위험도가 높은지, 이차성 질환의 세부 유형과 심장통합진료 결과에 따라 적용 기준이 달라집니다.
건강보험 적용은 언제부터 시작되나요?
클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술의 건강보험 급여 기준은 2026년 7월 31일부터 시행됩니다.
정리
2026년 7월 31일부터 중증 승모판 폐쇄부전 환자를 위한 승모판 클립 시술에 건강보험이 적용됩니다. 이로 인해 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 환자의 치료 선택지가 넓어지고 고액의 시술비 부담도 줄어들게 됐습니다.
다만 약 140만 원은 모든 환자의 공통 시술비가 아니라 5% 산정특례가 적용된 정책상 예시입니다. 실제 치료를 검토하고 있다면 급여 적용 유형과 본인부담률, 추가 비급여 항목을 의료기관에 확인한 후 예상 비용을 판단해야 합니다.
이 글은 건강보험 정책의 이해를 돕기 위한 일반 정보입니다. 개인의 진단이나 치료 결정을 대신하지 않으며, 실제 시술 가능 여부와 급여 적용 및 본인부담금은 담당 의료진과 의료기관 보험심사 부서에서 확인해야 합니다.